Non c’è stato solo lo scambio di embrioni al San Raffaele: un anno fa un altro caso aveva coinvolto 12 coppie

Lo scambio di embrioni avvenuto lo scorso 23 luglio nel centro di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele di Milano non sarebbe un episodio isolato. Ci sarebbe infatti un precedente, risalente a circa un anno fa, meno grave per le conseguenze ma significativo per il numero di pazienti coinvolte: la vicenda aveva interessato dodici coppie.

Il caso, che non avrebbe avuto origine da uno scambio di materiale biologico tra pazienti, riguarderebbe il deterioramento di embrioni prodotti a seguito di altrettanti percorsi di fecondazione assistita. La vicenda sarebbe iniziata con il prelievo degli ovociti di dodici donne e la successiva fecondazione con gli spermatozoi dei rispettivi partner. Gli embrioni ottenuti sarebbero quindi stati collocati nelle piastre contenenti il terreno di coltura, una fase fondamentale del percorso di Pma perché consente agli embrioni di svilupparsi fino allo stadio necessario per il trasferimento nell'utero. Qualcosa, però, non ha funzionato.

Secondo quanto riferito dallo stesso San Raffaele a una delle coppie, ascoltata dal Tgr Lombardia, una "non conformità del terreno di coltura" avrebbe compromesso la progressione degli embrioni, rendendoli inutilizzabili. Il problema, stando alla ricostruzione fornita dalla struttura, sarebbe stato legato proprio al materiale utilizzato per la coltura e non alle procedure di fecondazione eseguite dal laboratorio. L'accaduto avrebbe, però, avuto conseguenze concrete per tutte le coppie coinvolte: il centro le avrebbe richiamate per sottoporle a nuovi prelievi e avrebbe effettuato una segnalazione di evento avverso al Centro nazionale trapianti.

È un episodio diverso, per natura e dinamica, da quello esploso negli ultimi giorni. Nel caso che si è verificato lo scorso 23 luglio, infatti, il problema ha riguardato direttamente l'identificazione del materiale biologico: un errore nella gestione delle provette ha fatto sì che a una donna venisse trasferito l'embrione appartenente a un'altra coppia. Un errore umano che ha portato Ministero della Salute e Regione Lombardia a disporre la sospensione dell'attività del laboratorio per almeno quindici giorni.

Il fatto, però, che nell'arco di circa un anno si siano verificati due episodi così delicati all'interno dello stesso centro pone una domanda che va oltre la responsabilità dei singoli: esistono fattori organizzativi o criticità strutturali che, se non affrontati, possono favorire il ripetersi di errori? Secondo quanto riferito a Fanpage.it da fonti vicine all'ospedale, il reparto sarebbe stato caratterizzato da un elevato turnover tra i biologi. A questo si aggiungerebbe una possibile carenza di personale e l'assenza del witnessing elettronico, un sistema automatizzato che consente di identificare e tracciare in tempo reale ovociti, spermatozoi ed embrioni, riducendo il margine di errore umano. Elementi che, se confermati, aprirebbero quindi una questione più ampia: non soltanto capire chi abbia commesso gli errori, ma se esistano condizioni che nel tempo possano renderne più probabile il verificarsi e se i sistemi adottati siano sufficienti a prevenirli.

Nel frattempo, le due coppie coinvolte nello scambio di embrioni del 23 luglio risultano ancora seguite dall'ospedale. La donna alla quale era stato trasferito l'embrione sbagliato aveva scelto di interrompere l'impianto il giorno successivo e sarebbe già stata inserita in lista per affrontare una nuova procedura.