Scambio di embrioni al San Raffaele, cosa non torna: turnover, carenza di personale e witnessing elettronico

Un elevato turnover tra i biologi e una carenza di personale che, come riferito a Fanpage.it da fonti vicine all'ospedale, potrebbe aver inciso sulla continuità dell'esperienza e sulla corretta applicazione delle procedure. È questo uno degli elementi emersi dopo l'errore avvenuto al Centro di procreazione medicalmente assistita del San Raffaele di Milano dove a fine luglio a una donna è stato trasferito l'embrione destinato a un'altra coppia. Secondo la ricostruzione, l'errore sarebbe nato da un'errata interpretazione della sequenza delle pazienti inserita nel programma operativo che ha portato la Regione a sospendere per 15 giorni l'attività del laboratorio.

Un elemento, poi, apparirebbe particolarmente significativo. Secondo le informazioni raccolte da fonti vicine all'ospedale, da tempo gli stessi operatori avrebbero sollecitato l'introduzione di un sistema di witnessing elettronico, ovvero una tecnologia in grado di identificare e tracciare in tempo reale ovociti, spermatozoi ed embrioni, per ridurre gli errori umani e garantire la tracciabilità delle cellule. In assenza di sistemi automatizzati, il Manuale per la gestione di un laboratorio di PMA, approvato dal Centro Nazionale Trapianti e dalla SIERR, richiama, inoltre, la necessità della presenza di un secondo operatore nei passaggi critici che possano comportare lo scambio di gameti o embrioni. Nel caso del San Raffaele, dunque, il tema non è soltanto capire come sia stato possibile confondere la sequenza delle pazienti. Diventa centrale ricostruire quali barriere di sicurezza fossero concretamente operative, quali fossero state richieste dagli operatori e quali eventualmente non fossero ancora state introdotte.

Dalla sanzione allo scontro politico

Il caso arriva pochi mesi dopo l'audizione in Regione dell'assessore al Welfare Guido Bertolaso sul precedente episodio che aveva coinvolto il San Raffaele nel dicembre scorso. In quell'occasione Bertolaso aveva ribadito che la sanzione da 12mila euro dell'Ats rappresentava il massimo previsto dalla normativa allora vigente e aveva annunciato un lavoro per rivedere (ed eventualmente inasprire) il sistema sanzionatorio.

Ora, dopo la relazione del ministero della Salute sul caso di dicembre e la sospensione delle attività del laboratorio di Pma, il caso torna al centro dello scontro politico. Nicola Di Marco, consigliere regionale e capogruppo M5S in Lombardia, a Fanpage.it ha contestato innanzitutto la lettura rassicurante fornita dalla Regione nelle scorse settimane. Nel frattempo, ha aggiunto, è arrivata la relazione del ministero della Salute con l'individuazione di 18 aree che necessitavano di miglioramento. E adesso, ha sottolineato, "l'ennesimo grave caso con blocco delle attività". "Delle inutili e ulteriori rassicurazioni di Bertolaso non ce ne facciamo nulla", ha attaccato il capogruppo. "Ci chiediamo cosa debba ancora succedere per iniziare a pensare alla sospensione degli accreditamenti quando le strutture private non sono più in grado di portare avanti determinate attività", sottolineando di essere a disposizione per cambiare l'attuale legge regionale.

Già dopo il caso di dicembre Di Marco aveva chiesto una revisione del rapporto tra Regione e grandi gruppi della sanità privata, mettendo in discussione il sistema degli accreditamenti. Adesso, però, il nuovo episodio sposta il fuoco su un altro aspetto: non soltanto le conseguenze dell'errore, ma la capacità del sistema di prevederlo e impedirlo. Se davvero gli operatori avevano segnalato la necessità di dotarsi di un sistema di witnessing elettronico, sarà importante capire quando questa esigenza sia stata rappresentata, a chi, quali valutazioni siano state fatte e perché l'adozione dello strumento non sia avvenuta prima dell'incidente. Perché il punto, dopo lo scambio di embrioni, non è stabilire soltanto chi abbia commesso l'errore, ma capire se esistevano già segnali che indicavano una vulnerabilità del sistema e se quelle segnalazioni siano state affrontate con misure sufficienti.