Morta dopo un parto gemellare a Roma, Alessandra Bellasio: “L’emorragia è una delle emergenze più temute”

Sulla morte di Erica Carroccia indaga la Procura di Roma, che ha iscritto nel registro degli indagati i nomi del ginecologo di fiducia e di due medici dell'ospedale Isola Tiberina Gemelli Isola, difesi dall'avvocato Gaetano Scalise. Sulla salma è stata disposta l'autopsia all'obitorio del Verano, per accertare le cause esatte del decesso. Senza entrare nel merito del caso specifico, rispetto al quale ci sono indagini in corso, Fanpage.it ha intervistato l'ostetrica Alessandra Bellasio, sui rischi e possibili complicanze delle gravidanze gemellari, come si gestiscono e quali sono i protocolli da seguire in caso di emergenza.

Quali sono i rischi più frequenti associati a una gravidanza gemellare durante la gestazione?

La gravidanza gemellare è considerata a tutti gli effetti una gravidanza ad alto rischio, e per questo richiede una sorveglianza più ravvicinata rispetto a una gravidanza con feto singolo. Il rischio più frequente è il parto pretermine, che riguarda una quota molto consistente delle gravidanze gemellari. Si aggiungono poi i disordini ipertensivi e la preeclampsia, con un'incidenza nettamente maggiore rispetto alle gravidanze singole, il diabete gestazionale, l'anemia, il ritardo di crescita di uno o entrambi i bambini e, dopo il parto, un rischio aumentato di emorragia.

È sempre previsto il cesareo programmato? Se no, quali fattori fanno propendere per questo rispetto a un parto naturale?

No, non è automatico. Le raccomandazioni disponibili, incluse quelle ISS/SNLG sul taglio cesareo, sono chiare su questo punto. Nelle gravidanze bicoriali biamniotiche a termine, con entrambi i gemelli in posizione cefalica e in assenza di altri fattori di rischio, la modalità raccomandata è il parto vaginale, perché non ci sono prove che il cesareo riduca la mortalità e la morbilità neonatale.

Il cesareo programmato è indicato in alcune situazioni specifiche. La prima è la gravidanza monocoriale monoamniotica, per cui le linee guida raccomandano il cesareo a un'epoca precoce, in genere intorno alle 32 settimane. Poi i gemelli congiunti, le gravidanze con tre o più feti, il primo gemello in posizione podalica o trasversa, patologie materne o fetali che lo richiedano. Quando il primo gemello è cefalico e il secondo no, la decisione si valuta caso per caso, e il parto vaginale può essere offerto solo in strutture con équipe esperta nel parto gemellare, perché l'assistenza al secondo gemello richiede competenze tecniche specifiche, in particolare le manovre per gestire eventuali cambi di presentazione.

Quali sono le complicanze che possono insorgere improvvisamente in un parto gemellare e come si interviene?

Le situazioni di urgenza più frequenti riguardano soprattutto il secondo gemello, dopo la nascita del primo. Il secondo bambino può ruotare e mettersi in una posizione sfavorevole, podalica o trasversa, perché ha più spazio in utero dopo l'uscita del fratello. Può comparire distress fetale, verificarsi un prolasso del funicolo quando si rompe la seconda sacca, oppure può staccarsi la placenta prima della nascita del secondo gemello a causa del brusco svuotamento dell'utero. C'è poi il rischio di emorragia post partum nella madre.

In tutte queste situazioni serve un'équipe pronta a intervenire in pochi minuti, con sala operatoria immediatamente disponibile. A seconda della complicanza si procede con manovre ostetriche specifiche, come la versione o l'estrazione podalica, con un parto vaginale operativo, oppure con un cesareo d'urgenza sul secondo gemello. Per questo il parto gemellare dovrebbe avvenire sempre in centri attrezzati, con ostetriche, ginecologi, anestesisti, neonatologi e servizio trasfusionale immediatamente disponibili.

Nelle gravidanze gemellari il rischio di emorragia post partum è più elevato rispetto a quelle singole? Quali sono i protocolli di emergenza quando si verifica un peggioramento delle condizioni della madre?

Sì, è più alto, e la gravidanza gemellare è esplicitamente elencata tra i fattori di rischio per l’emorragia post partum nelle raccomandazioni italiane ISS/ItOSS. La ragione principale è fisiologica: l'utero che ospita due gemelli è molto più disteso, e dopo il parto fa più fatica a contrarsi efficacemente. Quando l'utero non si contrae efficacemente, i vasi sanguigni che alimentavano la placenta non riescono a chiudersi e si genera l'emorragia.

L'emorragia post partum è una delle emergenze più drammatiche che si possano affrontare in sala parto. Si tratta di una situazione che evolve in pochi minuti, in cui chi assiste deve riconoscere il problema, capirne la causa e intervenire contemporaneamente su più fronti, con la consapevolezza che ogni minuto guadagnato può fare la differenza tra la vita e la morte. Per questo non è un evento che si gestisce da soli, ma richiede un'équipe coordinata e centri attrezzati.

In Italia esistono raccomandazioni e percorsi di gestione per l’emorragia post partum. Quando si verifica, si attivano in parallelo più azioni: la somministrazione di farmaci che fanno contrarre l’utero, come ossitocina, ergometrina e prostaglandine secondo indicazione clinica, il massaggio uterino, la somministrazione precoce di acido tranexamico quando indicata, la ricerca della causa secondo la regola delle quattro T, cioè tono, tessuto, trauma e trombina, e il supporto trasfusionale con sangue, plasma, piastrine e fattori della coagulazione se necessari. Se il sanguinamento non si riduce, si passa a manovre conservative come il palloncino intrauterino o le suture compressive. Quando anche queste misure non bastano, l’isterectomia d’urgenza è una procedura estrema, ma salvavita, riconosciuta dai protocolli internazionali.