Medici sbagliano farmaco in 4 operazioni nella stessa giornata: 2 paralizzati e uno in terapia intensiva in Usa

Gravissimo episodio di malasanità in Usa dove uno scambio di farmaci durante alcuni interventi chirurgici non urgenti e programmati in un ospedale del Tennessee ha causato terribili complicazioni in almeno quattro pazienti tra cui due rimasti paralizzati e uno finito in terapia intensiva. A rendere ancora più grave i fatti è che gli episodi si sono consumati tutti nello stesso giorno, venerdì 14 agosto presso l'ospedale Ascension Saint Thomas Midtown.

Nell’ospedale in giornata erano previsti una serie di operazioni chirurgiche ortopediche per sostituire articolazioni danneggiate con impianti artificiali ma nonostante i primi casi avversi, si è continuato a somministrare il farmaco sbagliato nei pazienti successivi prima che qualcuno si accorgesse dall’errore.

Tutti gli interventi avrebbero dovuto essere eseguiti in regime ambulatoriale, ma durante le operazioni più di qualcosa è andato storto con lesioni gravissime sui pazienti, tutti anziani con problemi articolari. Le improvvise complicanze avvenute in sequenza hanno fatto scattare infine l’allarme e la scoperta che alla base di tutto vi era uno scambio di farmaci.

Come ammesso dall’ospedale nei giorni scorsi, a seguito delle verifiche sono emersi errori nella somministrazione del farmaco anestetizzante a quattro pazienti sottoposti a intervento di protesi articolare. In particolare ci sarebbe stato uno scambio di farmaci durante la preparazione del composto nella farmacia dell’ospedale e ai malcapitati è stata iniettata una sostanza al posto di un’altra.

Nel dettaglio, al posto dell'anestetico mepivacaina, i pazienti hanno ricevuto fosfato di potassio, che ha causato loro gravi reazioni con insufficienza cardiaca e conseguenze fisiche a catena con danni anche permanenti. Sul caso sta indagano ora il Tennessee Bureau of Investigation dopo la segnalazione della Tennessee Healthcare Facilities Commission.

Scusandosi per l’accaduto, l’ospedale ha spiegato che dopo aver individuato l'errore, è stata la stessa direzione dell'ospedale a segnalare spontaneamente l'accaduto alle autorità di controllo statali. Intanto è stato messo a punto un nuovo protocollo e misure di sicurezza sia fisiche che tecnologiche per evitare che possa ricapitare in futuro.

L’Ospedale non ha chiarito quale fosse la causa dell'errore ma ha spiegato che ora i farmaci ad alto rischio, tra cui la mepivacaina, vengono conservati in luoghi separati, che qualsiasi allarme relativo a farmaci spinali bloccherà i successivi interventi e che il lavoro relativo ai farmaci spinali ora richiedono un secondo farmacista qualificato per una doppia verifica.

Il fosfato di potassio ha diversi impieghi negli ospedali ma viene somministrato sotto strettissimo controllo medico e lentamente per evitare gravi rischi cardiaci. Se somministrato troppo rapidamente e in dosi massicce, infatti, può causare arresto cardiaco come avvenuto con i pazienti. In Italia è un farmaco ad esclusivo uso ospedaliero registrato presso l'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) sotto forma di concentrato per soluzione per infusione ed è usato per curare la grave carenza di fosfati quando il paziente non può assumere la terapia per via orale.

Secondo diversi studi e la letteratura internazionale, l’inappropriato utilizzo di soluzioni concentrate di potassio per uso endovenoso comporta un grave rischio per il paziente ed è una delle principali cause di incidenti mortali nelle Unità Operative Ospedaliere. Gli errori più frequenti riguardano lo scambio di fiala, la mancata diluizione, la non corretta preparazione del prodotto da infondere e l’errata identificazione del paziente.