La sanità italiana è in guai molto seri, con Nino Cartabellotta

Spesa bassa, liste d'attesa lunghissime, medici che mancano, stipendi al palo e concorrenza del privato: Nino Cartabellotta di Gimbe ci racconta tutti i guai del nostro Sistema Sanitario Nazionale. E traccia una via per uscirne

Oggi rispondiamo alla domanda di Enrico:

“Ma perché non parli del disastro della sanità italiana?”

Beh, Enrico, parliamone. Perché è vero, di sanità si parla troppo poco. Soprattutto per un Paese come l’Italia, che invecchia sempre di più, e che fisiologicamente avrà abbondanza di pazienti e carenza di medici nel prossimo futuro. Soprattutto, dopo una pandemia come quella di Covid 19 che ha messo in luce tutte le carenze del nostro Sistema Sanitario Nazionale. Quella che era considerata, fino a qualche tempo fa, una delle (ormai poche) eccellenze del nostro Paese.

Fino a qualche tempo fa, dicevamo. Perché oggi la sanità è davvero – perdonate il gioco di parole – la grande malata d’Italia. Due numeri innanzitutto: nel 2025 l’Italia ha speso in sanità il 6,2% del suo prodotto interno lordo. Tanto? Poco? Di sicuro in calo rispetto al 2024, quando avevamo speso il 6,3% del PIL. Sotto la media europea, che si attesta al 7,1%. E, soprattutto, sotto quattordici Paesi europei su 27. Siamo il Paese del G7 che spende meno per la propria salute. Numeri non esattamente da eccellenza.

Per dire: la Germania spende l’11% della propria ricchezza in sanità, la Francia quasi il 9%, persino la Colombia spende più di noi. Altri numeri, altrettanto impietosi: noi spendiamo circa 4000 dollari a persona all’anno, per garantire cure sanitarie a tutti. La Germania quasi 9mila.

Ma se fosse solo una questione di soldi, come dire, non sarebbe tutto questo gran problema. Il guaio è che la spesa, fisiologicamente, determina e misura la qualità del servizio, la sua universalità. E infatti, in Italia, nel 2025, quasi 6 milioni di persone, nel 2025, hanno rinunciato alle cure, a causa di tempi d’attesa troppo lunghi, o del costo eccessivo che avrebbe comportato rivolgersi a operatori privati. Sei milioni di persone vuol dire un italiano su dieci.

Ma come siamo arrivati a questo punto? Perché a un certo punto abbiamo smesso di occuparci della nostra sanità, proprio quando ce n’era più bisogno? E come possiamo fare per invertire la rotta? Per capirci qualcosa mi sono rivolto a Nino Cartabellotta, che è un medico specialista in Gastroenterologia e in Medicina Interna, ma che soprattutto è presidente della Fondazione GIMBE, un ente indipendente che da quarant’anni ormai si occupa di capire come funziona la sanità italiana. E che ogni anno, pubblica il “Rapporto sul servizio sanitario nazionale”, termometro perfetto per capire cosa funziona e cosa no. I numeri che vi ho snocciolato finora, per dire, sono inclusi nel rapporto di quest’anno.

Partiamo dall’inizio, letteralmente. Cioè dalle diagnosi, che generalmente avvengono attraverso una visita specialistica. Ecco: è qui che abbiamo il primo collo di bottiglia, la prima avvisaglia che qualcosa non funziona. su 4 milioni e mezzo di visite specialistiche effettuate ogni anno, infatti, 2,8 vengono fissate in tempi lunghissimi, anche quando sarebbe necessaria una diagnosi tempestiva. Sono liste d’attesa che variano di regione in regione – da noi di sanità se ne occupano le regioni – ma sono ormai diventate un vero problema endemico per tutto il Paese. Ed è questa la prima cosa che chiediamo a Nino Cartabellotta. Quanto è diffuso questo problema? E quanto c'entra la concorrenza della sanità privata con questo problema?

Le liste d'attesa sono ormai un problema strutturale e molto diffuso, però sono il sintomo e non la malattia del Servizio Sanitario Nazionale, perché dietro ci sono anni di sottofinanziamento, carenza di personale, problemi organizzativi, inappropriatezza delle prescrizioni e grandi differenze tra regioni.

Ed è evidente che quando il pubblico non riesce a garantire le prestazioni in tempi compatibili con i bisogni di salute, succedono due cose: chi può permetterselo paga di tasca propria e chi non può farlo aspetta oppure rinuncia. E nel 2024, stando ai dati Istat, quelli ultimi, ben 5,8 milioni di persone hanno rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria, intesa come prestazione diagnostica piuttosto che a visita specialistica.

E la spesa direttamente a carico delle famiglie nel 2025 ha superato i 42 miliardi. Una cifra che ovviamente è compressa e arginata dalla numero di persone che non possono permettersi di pagare le prestazioni. Rispetto al privato non parlerei di semplice concorrenza. Il problema reale è che l'indebolimento dell'offerta pubblica sta creando spazi che di fatto vengono progressivamente occupati dal privato.

Quello accreditato convenzionato è parte integrante del Servizio Sanitario Nazionale, assorbe circa 30 miliardi di spesa pubblica all'anno e può contribuire ad abbattere le liste d'attesa, però deve essere governato da una programmazione pubblica adeguata. Diverso invece quando il cittadino, per ottenere rapidamente una visita un esame, deve rivolgersi al privato puro, pagando di tasca propria. A quel punto quello che noi rischiamo è una vera e propria sanità a doppio binario, dove ci sono tempi diversi a seconda della disponibilità economica.

Ed è esattamente ciò che un servizio sanitario universalistico dovrebbe evitare, soprattutto quando l'articolo 32 che dice che noi dobbiamo garantire le cure gratuite agli indigenti, che sono esattamente quei quasi 6 milioni di persone che oggi rinunciano alle prestazioni sanitarie.

Giusto per sottolineare due numeri. 42 miliardi è quel che spendiamo di tasca nostra per curarci, pur avendo un sistema sanitario nazionale che in teoria dovrebbe essere universale. E 5,8 milioni sono le persone che rinunciano alle cure, perché i tempi sono troppo lunghi e perché costa troppo curarsi. Le sentinelle di questo problema dovrebbero essere i medici di base: quelli che sono garantiti a ciascuno di noi. E che, con una prima visita, di solito sono i professionisti che determinano le urgenze, che evitano l’intasamento dei pronto soccorsi, che tolgono pressione agli ospedali. Era un’esigenza fortissima, questa, soprattutto dopo la pandemia di Covid-19. Tant’è che addirittura il PNRR aveva previsto un finanziamento di 2 miliardi di euro per la realizzazione delle cosiddette "case di comunità”. Piccolo problema: le case di comunità le abbiamo anche costruite, o le stiamo costruendo. Peccato siano vuote, perché mancano i medici di base. Un’emorragia mica male: nel 2012, poco più di dieci anni fa, erano 45mila. Oggi sono 40mila. Anche qui: cos'è successo? E perché non si riesce a invertire la rotta?

È successo qualcosa di molto prevedibile. Per anni di fatto non abbiamo programmato adeguatamente il ricambio generazionale e tra il 2019 e il 2024 abbiamo perso quasi 5200 medici di famiglia e oggi ne stimiamo una carenza di oltre 5700. Nel frattempo la popolazione è invecchiata, sono aumentate le malattie croniche, quindi è cresciuto il bisogno di assistenza territoriale.

Oggi ogni medico di medicina generale assiste in media 1383 persone che va ben oltre il rapporto ottimale di 1200 e da qui al 2028 sono previsti altri 8180 pensionamenti. Però tutto questo non è soltanto un problema di numeri perché la medicina generale oggi ha perso attrattività e il modello organizzativo non si è abbastanza evoluto.

Continuare semplicemente ad aumentare il massimale degli assistiti significa sostanzialmente mettere una toppa caricando ancor di più medici che sono già sovraccarichi perché oltre un certo numero di assistiti è impossibile garantire un'assistenza di qualità. Bisogna rendere nuovamente attrattiva la professione, inserirla davvero in una nuova assistenza territoriale dove i medici di famiglia, specialisti, infermieri e altri professionisti lavorano insieme per la gestione soprattutto delle cronicità che andranno sempre ad aumentare negli anni a venire.

Altrimenti per quello che riguarda la riforma dell'assistenza territoriale noi rischiamo di avere case delle comunità che sono nuove di zecca, però senza sufficienti professionisti per farle funzionare.

Aggiungiamo un altro problemino: che i medici italiani che lavorano nel servizio sanitario nazionale sono tra i meno pagati dell'Europa Occidentale, con una retribuzione media inferiore di circa il 40% rispetto alla media dei colleghi europei. E che mentre noi disinvestiamo nella sanità, ci sono altri soggetti che ci spendono un sacco di soldi. Paesi stranieri, ad esempio, come Dubai, o gli Emirati Arabi Uniti, o la Svizzera. O banalmente, soggetti come le cliniche private. Che anche in Italia offrono un servizio analogo a quello del servizio sanitario nazionale. Solo, quando non è convenzionato, a pagamento.

Eccovi servito il circolo vizioso, insomma: più medici vanno a lavorare nel privato, più aumentano le liste d’attesa, più persone andranno a fare visite specialistiche in cliniche private, più queste cresceranno e avranno tanti soldi da offrire ai medici del servizio sanitario nazionale. Di base, stiamo andando verso un mondo in cui la frase che deciderà chi può e chi non può curarsi è una sola: “Lei ha un’assicurazione sanitaria, no?”. Come negli Stati Uniti d’America. Dove la sanità pubblica non esiste.

Sul fenomeno specifico dei medici che vanno negli Emirati non abbiamo dati sufficienti per dire quanto questo fenomeno sia rilevante, soprattutto quanto lo diventerà nei prossimi anni. Quello che è certo che oggi il problema più generale è già molto serio.

L'Italia vive un paradosso sul numero di medici, non ha pochi medici in assoluto, siamo sostanzialmente al secondo posto tra i paesi OCSE dopo l'Austria, però ha sempre più difficoltà a trattenerli nel Servizio Sanitario Nazionale, ad attrarli verso alcune specialità. Noi oggi abbiamo praticamente o 5,8 medici ogni 1000 abitanti rispetto a una media OCSE di 4 e come dicevo siamo già al secondo posto tra i paesi europei dell'area OCSE.

Quindi la domanda è perché ospedali e territori lamentano carenze? Perché questo paradosso apparente ci dice che non serve aumentare il numero di laureati, perché se noi formiamo medici, ma il Servizio Sanitario Nazionale offre retribuzioni poco competitive turni massacranti, scarse prospettive di carriere, condizioni di lavoro poco gratificanti, una parte di questi professionisti andrà nel libero mercato, in parte nel privato convenzionato, in parte nel privato puro, in parte nella libera professione.

Sostanzialmente noi oggi rischiamo quella che si chiama, diciamo, privatizzazione delle professioni sanitarie, dove non si vuole stare più nel servizio pubblico, ma si trovano altre soluzioni all'interno del libero mercato. Quindi oggi il vero problema non è solo formare i nuovi professionisti, ma rendere il servizio pubblico un luogo dove valga la pena restare, dove valga la pena formarsi, lavorare per gli altri, quindi quella missione che sta all'interno di un servizio sanitario nazionale.

Perché altrimenti noi rischiamo, aumentando il numero di laureati, di utilizzare risorse pubbliche per formare medici che poi utilizzano le proprie competenze per metterle a disposizione del libero mercato o, come sta accadendo, anche di altri paesi, quindi di andare all'estero.

Qualcosa si muove, comunque. Il governo Meloni ha presentato un disegno di legge di riforma del Servizio Sanitario Nazionale che ha l’obiettivo di risolvere tutti i problemi che ci siamo detti sinora. In estrema sintesi, è una riforma che prova a risolvere il problema delle liste d’attesa istituendo un sistema nazionale di monitoraggio e l'obbligo per i medici di indicare la priorità di scorrimento della prescrizione, vietando alle Regioni la chiusura delle liste d’attesa e prevedendo il ricorso al privato accreditato se i tempi massimi non sono rispettati. E che prova a risolvere il problema della carenza dei medici, prevedendo l'aumento progressivo delle dotazioni a disposizione del Fondo Sanitario Nazionale, l'eliminazione del vecchio tetto di spesa per le assunzioni del personale sanitario e il riordino delle professioni, della medicina di famiglia e dei servizi di salute mentale. Fondazione Gimbe, tuttavia ha criticato molto questa riforma. E i motivi ce li spiega proprio Nino Cartabellotta.

Il problema fondamentale è molto semplice, si propone di riformare in maniera profonda il Servizio Sanitario Nazionale senza mettere risorse aggiuntive affidando al governo una delega molto ampia. Il disegno di legge sostanzialmente vuole intervenire contemporaneamente su ospedali e territorio, però contiene una clausola di invarianza finanziaria ed è davvero molto difficile immaginare di poter potenziare i servizi e personale senza risorse.

Inoltre la prevenzione è sostanzialmente assente, non viene rafforzata l'esigibilità dei diritti e si aprono ulteriori spazi al privato. Peraltro c'è anche una questione di metodo, una riforma di tale portata non può partire da una delega così ampia e poi definire dopo i contenuti nei decreti legislativi.

Prima bisognerebbe stabilire qual è il Servizio Sanitario Nazionale che vogliamo lasciare alle future generazioni, tra 10, tra 20 anni, quanto siamo disposti a finanziarle e quali sono le riforme che servono per garantire davvero l'universalità, l'uguaglianza e l'equità che sono quei principi che Tina Anselmi volle nella legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Per queste ragioni la Fondazione Gimbe ha chiesto il ritiro del disegno di legge ritenuto non emendabile e l'apertura di un confronto ampio e trasparente con tutti gli attori del sistema.

Ma non perché il Servizio Sanitario Nazionale non debba essere riformato, ma esattamente il contrario, perché ha bisogno di riforme profonde, ma che devono essere inserite in una visione complessiva che ovviamente non può prescindere da maggiori investimenti, cosa che oggi sembra essere qualcosa che va oltre, diciamo, le intenzioni di qualunque forza forza politica che sta al governo.

Qualunque forza politica che sta  al governo, dice Cartabellotta. E in effetti, visto che il prossimo anno ci sono le elezioni politiche, forse è il caso di cominciare a capire che dicano pure le opposizioni sulla sanità, visto che è un chiodo su cui battono spesso. In estrema sintesi, sia Schlein che Conte che Bonelli e Fratoianni, insistono sulla riduzione drastica delle liste d’attesa, aumento della spesa e assunzione di nuovi medici. Ciò su cui tuttavia marca la differenza tra destra e sinistra è il rapporto col privato. Secondo le opposizioni infatti la salute è un diritto universale garantito dallo Stato, e quindi gli spazi al privato vanno ridotti, anziché aumentati. Chi ha ragione? Noi un’idea su questo ce l’avremmo. Ma forse è più corretto chiedere a Nino Cartabellotta che ne pensa.  Per invertire la rotta nella sanità italiana basta spendere di più o serve altro? Quali sono le prime tre cose che vanno cambiate?

No, spendere di più non è sufficiente. Il Servizio Sanitario Nazionale ha bisogno contemporaneamente di più risorse, e non sono poche, di profonde riforme strutturali.

Separare le due cose è l'errore che continuiamo a fare da anni, perché senza soldi di fatto le riforme rimangono sulla carta e senza riforme, invece, rischiamo di spendere più soldi senza risolvere i problemi, perché alimentiamo sprechi conseguenti al fatto che noi eroghiamo l'assistenza a in base a leggi che sono scritte 30 anni fa.

Se dovessi indicare tre priorità, la prima è un finanziamento pubblico adeguato, stabile e progressivo, cioè non possiamo noi sapere oggi quanti soldi avrà la sanità l'anno prossimo, ma ci vuole una traiettoria pluriennale di investimenti, perché altrimenti noi manteniamo questo solito copione che si ripete ogni anno alla vigilia della manovra, dove il ministro della salute, chiunque esso sia, annuncia pubblicamente che chiederà, diciamo, al ministro dell'economia e della finanza una quantità di miliardi da destinare alla sanità, sapendo che poi ne otteniamo sempre meno.

La seconda è il personale, bisogna rendere nuovamente attrattivo lavorare nel Servizio Sanitario Nazionale, perché senza medici, senza infermieri, senza gli altri professionisti sanitari non c'è nessuna riforma che può essere messa in atto. La terza è completare davvero la riforma dell'assistenza territoriale, per la quale ci siamo indebitati con il PNRR, le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità, l'assistenza domiciliare, l'integrazione socio-sanitaria devono diventare servizi reali per i cittadini e non semplicemente nuove strutture.

E aggiungerei in generale una condizione che viene prima di tutto, serve un vero e proprio patto politico che sopravviva alle alternanze di governo. La sanità non può cambiare direzione ogni 5 anni o ancor prima.

E per questo bisogna decidere se vogliamo continuare ad avere un Servizio Sanitario Universalistico, finanziato alla fiscalità generale, su questo bisogna ovviamente lavorare per combattere l'evasione e l'elusione fiscale, e capace di garantire tutti gli stessi diritti, quel diritto fondamentale alla tutela della salute, l'unico dei tra i diritti fondamentali ai quali padri costituenti per i quali i padri costituenti utilizzarono l'aggettivo fondamentale.

Se la risposta è affermativa, bisogna avere il coraggio di finanziarlo e di riformarlo adeguatamente, altrimenti continueremo lentamente a scivolare verso un servizio pubblico nel quale chi può paga e chi non può aspetta piuttosto che rinuncia alle cure.

Anche per oggi è tutto. Ci risentiamo la prossima settimana. Qui sempre su Direct.