Morte di Domenico trapiantato con un cuore “bruciato”, tutti gli errori ricostruiti dagli ispettori al Monaldi

La partenza dall'ospedale Monaldi senza una quantità di ghiaccio sufficiente per conservare il cuore da prelevare. La mancata verifica delle condizioni del box che conteneva l'organo, che avrebbe potuto rivelare la presenza di ghiaccio secco, invece di quello normale, prima di chiuderlo e ripartire per Napoli. Il deficit di comunicazione, infine, nella sala operatoria di Napoli, con la rimozione del cuore del piccolo Domenico avvenuta prima della constatazione che l'organo donato fosse completamente congelato. Eccoli i principali errori commessi, secondo gli ispettori negli audit svoltisi al Monaldi, che avrebbero contribuito al fallimento dell'operazione di trapianto avvenuto il 23 dicembre 2025 sul bimbo di 2 anni e 5 mesi, morto poi il 21 febbraio scorso, dopo 60 giorni di calvario.

Il dossier della Regione Campania sul trapianto fallito

La catena degli errori è contenuta nel dossier di 295 pagine fatto dagli ispettori della Regione Campania. Il documento contiene anche la relazione dell'Ospedale dei Colli del 16 febbraio, quindi pochi giorni prima della morte del piccolo Domenico avvenuta il 21 febbraio. Il bimbo era affetto da una cardiopatia dilatativa post miocardite ed era seguito dal centro di cardiologia pediatrica. Era stato inserito in lista di attesa per trapianto di cuore dall’11 giugno 2024.

Il 22 dicembre 2025, come ricostruito nella relazione, arriva l'offerta di un cuore. Si tratta di quello di un bimbo di 4 anni morto in un tragico incidente in Trentino Alto Adige. A Napoli vengono avviate le procedure propedeutiche al trapianto in collaborazione con il Centro Regionale Trapianti. La notte del 23 dicembre, attorno alle 4,30, l'equipe di espianto del Monaldi, composto dalla dottoressa Gabriella Farina, 65 anni, e dal dottor Vincenzo Pagano, 33 anni, parte per l'Ospedale San Maurizio di Bolzano.

Il team di medici parte da Capodichino con un aereo privato e raggiunge l'aeroporto di Verona, poi da qui in auto medica a Bolzano, dove arriva alle 8,30. Con sé ha un box di plastica di vecchia generazione per trasportare l'organo da trapiantare. A Bolzano è in corso un intervento di espianto multi-organo e c'è anche un altro team austriaco, proveniente da Innsbruck per un altro trapianto. Dopo l'espianto del cuore, il team partenopeo torna al Monaldi.

L’altarino per Domenico nel cortile del Monaldi

Terminato il trapianto, l’azienda viene messa a conoscenza dell’esito inatteso: il cuore non è ripartito e il bambino è uscito dalla sala operatoria in Circolazione extracorporea (Ecmo). Domenico resterà attaccato al macchinario per 60 giorni, prima di arrendersi. Il Monaldi viene informato "informalmente di problemi verificatisi nella fase di confezionamento dell’organo prelevato (ghiaccio secco in luogo di ghiaccio di acqua)". Seguono vari audit, ossia verifiche interne, su "possibili incongruenze in sala operatoria tra il timing dell’arrivo del cuore e il momento in cui è stato espiantato il cuore al piccolo, pur oggetto di approfondimenti amministrativi (audit) sono circostanze sulle quali indaga la magistratura". Cosa sia successo in quelle ore concitate lo stabiliranno i giudici che indagano sulla morte di Domenico.

I verbali degli audit del Monaldi

Dopo un primo confronto avvenuto il 31 dicembre, una prima relazione redatta dal primario Guido Oppido arriva l'8 gennaio. Seguiranno vari audit della Commissione attivata dalla direzione il 9 gennaio 2026, con verbali il 14 gennaio, il 28 gennaio e il 13 febbraio. Nel verbale del 28 gennaio sulla fase 2 della Root Cause Analysis Rca sono identificati "le cause e i fattori contribuenti che hanno consentito il verificarsi dell'evento avverso durante le fasi di espianto, trasporto e impianto del cuore destinato a trapianto cardiaco pediatrico del 23 dicembre".

"Dall'analisi preliminare condivisa – si legge nella relazione – emerge che alla base degli eventi occorsi sono identificabili tre principali fattori contribuenti, che hanno favorito il verificarsi dell'evento avverso".

• "Primo fattore riguarda una falla procedurale, in quanto la partenza dal PO Monaldi con una quantità di ghiaccio non sufficiente si è configurata come un momento critico del processo. Tale condizione ha determinato in una fase successiva la necessità di richiedere ulteriore ghiaccio presso la sede dell'espianto, che è stato successivamente versato nel contenitore di trasporto dell'organo, contribuendo alla compromissione delle condizioni di conservazione durante il trasferimento verso il Po Monaldi di Napoli".
• "Il secondo fattore contributivo riguarda la mancata verifica finale del contenitore di trasporto da parte dell'equipe di espianto, che, al momento della chiusura, non ha effettuato un efficace controllo procedendo alla chiusura immediata del contenitore senza un'ulteriore validazione delle condizioni di conservazione dell'organo".
• "Terzo fattore contributivo individuato è rappresentato da un deficit comunicativo e procedurale significativo all'interno dell'equipe di sala operatoria, in particolare nella fase critica del processo, relativa all'espianto del cuore del ricevente e all'impianto del cuore del donatore, come già evidente dal primo audit di narrazione degli eventi".

Secondo gli ispettori, la mancanza di ghiaccio iniziale si sarebbe potuta colmare. "Qualora si riscontrino criticità nella disponibilità di ghiaccio al momento della partenza – si legge nel verbale – è possibile effettuare una richiesta tramite il CRT, il Centro Regionale Trapianti, al fine di ottenere ghiaccio debitamente certificato".

In conclusione, secondo la relazione, "sono emerse criticità strutturali e organizzative": "Assenza o mancata applicazione di procedure operative standardizzate e condivise per l'espianto, la conservazione e il trasporto dell'organo. Assenza di barriere tecniche di monitoraggio e controllo della temperatura durante il trasporto. Mancata formalizzazione di ruoli, responsabilità e punti di verifica nelle fasi critiche del processo. Insufficiente strutturazione dei flussi comunicativi tra equipe di espianto ed equipe di impianto". La root cause analysis individua, quindi, come cause principali dell'evento: "La carenza di standardizzazione procedurale lungo l'intera filiera del trapianto. La mancanza di barriere di controllo efficaci nella fasi dell'espianto, trasporto e ricezione dell'organo. L'assenza di un meccanismo decisionale strutturato e formalizzato nelle fasi critiche intraoperatorie".

Dopo quest'episodio, il Monaldi ha cambiato le sue procedure interne per i trapianti. Adesso c'è l'obbligo di utilizzare i contenitori più moderni, dotati di dispositivi di monitoraggio della temperatura, come i Paragonix, acquistati in effetti dall'ospedale già nel 2023, ma della cui esistenza l'equipe di Napoli non era al corrente.

L'incidente probatorio, l'autopsia e i funerali

Sulla vicenda, come detto, è aperta un'inchiesta della Procura di Napoli che vede al momento 7 indagati. Si tratta di Guido Oppido, Gabriella Farina, Vincenzo Pagano, Marisa De Feo, Mariangela Addonizio, Emma Bergonzoni e Francesca Blasi. Il gip Mariano Sorrentino oggi ha firmato l'ordinanza per l'incidente probatorio e l'autopsia sul corpicino di Domenico che si svolgeranno martedì 3 marzo. Il giorno dopo, probabilmente, si terranno i funerali a Nola, in provincia di Napoli, città di cui la famiglia è originaria.