Nei e tumori della pelle, il dermatologo Mercuri: “Non conta quanto è scuro: c’è la regola ABCDE”

Se fino a qualche anno fa il controllo dei nei era considerato una visita da fare solo in presenza di un problema evidente, oggi la prevenzione dermatologica ha assunto un ruolo sempre più centrale nella diagnosi precoce dei tumori della pelle. Non tutti i nei sono pericolosi e la maggior parte delle lesioni pigmentate è benigna, ma riconoscere i segnali che meritano l’attenzione di uno specialista può fare la differenza. Come distinguere un cambiamento normale da uno che richiede invece un approfondimento? Quando è opportuno sottoporsi a una mappatura dei nei e quali sono i principali fattori di rischio per il melanoma? Ne abbiamo parlato con Santo Raffaele Mercuri, primario in Dermatologia all'IRCCS Ospedale San Raffaele, per capire quali caratteristiche osservare, quali falsi miti sfatare e perché la prevenzione resta lo strumento più efficace per proteggere la salute della pelle. Solo una nota. Nelle risposte del dottor Mercuri troverete spesso nevi al posto di nei. Sono sinonimi: nei è usato di più nel linguaggio comune, nevi in quello scientifico.

I nei sono molto comuni, ma spesso si tende a sottovalutarli. Quali caratteristiche dovremmo osservare davvero per capire se un neo merita un controllo specialistico?

Il criterio più utile è osservare se un neo è diverso dagli altri o se cambia nel tempo. In dermatologia si usa spesso la regola ABCDE: A come asimmetria, B come bordi irregolari, C come colore non uniforme, D come dimensioni, soprattutto oltre i 6 mm, ed E come evoluzione, cioè cambiamento di forma, colore, dimensione o aspetto. Un altro concetto molto importante è quello del “brutto anatroccolo”: una lesione che, anche senza essere particolarmente grande, appare diversa da tutti gli altri nei della stessa persona merita attenzione. Le linee guida italiane AIOM indicano proprio “ABCDE” e “brutto anatroccolo” tra i criteri clinici da considerare nella valutazione delle lesioni sospette, sottolineando che l’esame clinico va sempre integrato con la dermatoscopia. Comunque, non bisogna controllare solo i nei già presenti. Anche una nuova macchia pigmentata che compare in età adulta, soprattutto se cresce o cambia, può richiedere una valutazione. Infatti, le linee guida europee EADO, EDF ed EORTC ribadiscono che il sospetto clinico di melanoma deve essere valutato con dermatoscopia e, quando necessario, confermato istologicamente.

Quando un neo cambia forma, colore o dimensione bisogna sempre preoccuparsi oppure esistono trasformazioni considerate normali nel tempo?

Non ogni cambiamento significa melanoma. Alcuni nei possono modificarsi lentamente nel corso della vita: nei bambini e nei giovani possono comparire o crescere, in gravidanza possono diventare più evidenti, dopo esposizione solare possono scurirsi temporaneamente, e con l’età alcuni nei possono diventare più rilevati. Anche altre lesioni benigne molto comuni, come lentiggini solari o cheratosi seborroiche, possono cambiare nel tempo e simulare un neo “sospetto”. Quello che deve far consultare il dermatologo è soprattutto un cambiamento rapido, progressivo o disordinato: crescita asimmetrica, bordi che diventano irregolari, comparsa di più colori, sanguinamento non spiegato, o una lesione che appare nuova e diversa dalle altre. In casi selezionati, quando una lesione è atipica ma non ha criteri chiari di melanoma, il dermatologo può decidere di seguirla con dermatoscopia digitale sequenziale, confrontando le immagini a distanza di mesi. Se invece la lesione è realmente sospetta, non basta che sia “tenuta d’occhio” dal paziente: va valutata e, se indicato, asportata per esame istologico.

Anche il numero di nei significa qualcosa?

Sì, il numero di nei è un indicatore di rischio, ma va interpretato correttamente. Avere molti nei non significa che una persona svilupperà necessariamente un melanoma, né che ogni singolo neo sia pericoloso. Significa però che quella persona ha un profilo cutaneo che richiede maggiore attenzione, perché il rischio aumenta con il numero totale di nevi e soprattutto con la presenza di nevi atipici. Le linee guida AIOM riportano un incremento progressivo del rischio relativo in base al numero di nevi comuni: per esempio, 41-60 nevi sono associati a un rischio circa doppio rispetto a chi ne ha meno di 15, mentre 101-120 nevi sono associati a un rischio relativo sensibilmente più elevato. Anche i nevi atipici pesano molto: il rischio aumenta già con un singolo nevo atipico e cresce ulteriormente quando sono multipli. Per questo motivo, nei soggetti con molti nei, soprattutto se associati a familiarità per melanoma, precedente melanoma, capelli rossi, fototipo chiaro o immunosoppressione, può essere indicato un controllo dermatologico più strutturato, eventualmente con dermatoscopia digitale e fotografia “total body”.

Nei sporgenti, molto grandi o particolarmente scuri sono automaticamente più rischiosi rispetto a quelli piatti e piccoli?

No, non automaticamente. Un neo sporgente può essere un comune nevo intradermico benigno, così come un neo molto scuro può essere semplicemente ricco di pigmento. Il punto non è valutare un singolo elemento, come “è in rilievo” o “è scuro”, ma il comportamento complessivo della lesione: asimmetria, bordi irregolari, colore disomogeneo, aumento di dimensioni, evoluzione nel tempo e diversità rispetto agli altri nei della stessa persona. Detto questo, alcune lesioni rilevate o nodulari meritano particolare attenzione se sono di recente comparsa, crescono rapidamente, sono dure alla palpazione o continuano ad aumentare di volume. Questo è il concetto sintetizzato dall’acronimo EGF, dall’inglese Elevated, Growth, Firm, utile soprattutto per riconoscere forme nodulari, che possono non rispettare pienamente la classica regola ABCDE. Anche la dimensione va interpretata nel contesto. Un diametro superiore a 6 mm è uno dei criteri di attenzione, ma da solo non basta per dire che una lesione sia maligna. Fa eccezione il tema dei nevi congeniti molto grandi, che appartengono a una categoria specifica e hanno una gestione diversa rispetto ai comuni nei acquisiti dell’adulto.

E invece i nei piatti o che sembrano delle macchie?

I nei piatti e le macchie pigmentate non vanno considerati automaticamente innocui. Molti sono benigni, per esempio lentiggini solari, lentigo, nevi giunzionali o cheratosi seborroiche iniziali; tuttavia, alcune forme precoci di melanoma possono presentarsi proprio come una macchia piatta che si modifica lentamente. È il caso, per esempio, della lentigo maligna, una forma di melanoma in situ che spesso appare come una chiazza bruna, soprattutto sul volto o su aree cronicamente esposte al sole, e può allargarsi progressivamente o sviluppare aree più scure. Per questo motivo una macchia piatta merita attenzione se è nuova in età adulta, se cresce, se ha bordi irregolari, se presenta più tonalità di colore, se diventa asimmetrica o se si distingue nettamente dalle altre macchie della pelle. In questi casi la valutazione a occhio nudo non è sufficiente: la dermatoscopia permette di vedere strutture non visibili al paziente e aumenta l’accuratezza diagnostica quando eseguita da personale esperto.

Un neo che provoca dolore, prurito o sanguinamento cosa può indicare? Sono sintomi che richiedono sempre una visita dermatologica?

Dolore, prurito o sanguinamento non significano automaticamente melanoma. Un neo può prudere o sanguinare perché è stato grattato, irritato da vestiti, rasatura o piccoli traumi. Tuttavia, se il sintomo è spontaneo, persistente, ricorrente, non spiegato da un trauma evidente, oppure si associa a cambiamento di forma, colore, dimensione, croste o ulcerazione, è opportuno fare una visita dermatologica. Nelle checklist cliniche usate per individuare lesioni sospette, il sanguinamento, l’essudazione, la formazione di croste, l’infiammazione e il cambiamento di sensibilità, come prurito o dolore, sono considerati segni da non ignorare. NICE Clinical Knowledge Summaries e Cancer Research UK includono infatti prurito, dolore, sanguinamento, croste o essudazione tra gli elementi che possono richiedere invio specialistico, soprattutto se associati ad altri criteri di sospetto.

La mappatura dei nei viene spesso consigliata come strumento di prevenzione. In cosa consiste esattamente e ogni quanto andrebbe effettuata?

Con “mappatura dei nei” si intendono spesso cose leggermente diverse. In senso corretto, la valutazione dermatologica comprende prima di tutto l’anamnesi, cioè la storia personale e familiare, poi l’esame di tutta la pelle e la dermatoscopia, che permette di osservare strutture del neo non visibili a occhio nudo. Nei pazienti selezionati si può aggiungere la dermatoscopia digitale, cioè l’archiviazione delle immagini di alcuni nei da confrontare nel tempo, e la fotografia total body, utile per riconoscere nuove lesioni o modifiche in soggetti con molti nei. Le linee guida europee indicano dermatoscopia digitale sequenziale e fotografia corporea come strumenti utili soprattutto nei pazienti ad alto rischio, mentre le linee guida AIOM riportano indicazioni specifiche per il monitoraggio digitale nei pazienti con nevi multipli. La frequenza non è uguale per tutti. Non esiste una regola universale per cui ogni persona debba fare una mappatura ogni anno. In chi ha pochi nei, nessuna familiarità e nessun altro fattore di rischio, può essere sufficiente una visita dermatologica periodica stabilita dal medico. Nei soggetti a rischio maggiore, invece, il controllo è spesso annuale, oppure più ravvicinato se il dermatologo decide di monitorare una lesione dubbia. È importante chiarire che la mappatura non serve a “fotografare tutto e stare tranquilli per sempre”: serve a riconoscere precocemente cambiamenti reali, nuove lesioni o nei che diventano sospetti.

Ci sono persone più predisposte di altre a sviluppare melanomi o tumori della pelle?

Sì, esistono persone più predisposte. I principali fattori di rischio per melanoma includono il numero elevato di nei, la presenza di nei atipici, la pelle chiara, la tendenza a scottarsi, capelli chiari o rossi, occhi chiari, una storia personale o familiare di melanoma, l’immunosoppressione e l’esposizione ai raggi ultravioletti, sia solari sia artificiali. Il melanoma è più frequente nelle popolazioni con pelle chiara e riconosce nell’esposizione solare un fattore di rischio principale; le linee guida europee riportano anche fototipo, danno attinico, familiarità e altri fattori fenotipici tra gli elementi rilevanti nella stratificazione del rischio.

Quanto incidono familiarità, carnagione chiara ed esposizione al sole?

La familiarità conta, ma non significa destino inevitabile. Avere un parente di primo grado con melanoma aumenta l’attenzione da riservare ai controlli, soprattutto se si associa a molti nei o a nei atipici. La carnagione chiara conta perché la pelle si difende meno efficacemente dai raggi UV e tende a scottarsi più facilmente. L’esposizione solare conta soprattutto quando è intensa, intermittente e associata a scottature, ad esempio nelle esposizioni concentrate durante vacanze o attività all’aperto senza adeguata protezione. I raggi UV sono indicati come il principale fattore ambientale per il melanoma e si stima che una quota molto elevata dei melanomi sia legata a un’eccessiva esposizione ai raggi UV. Per i tumori cutanei non melanoma, come carcinomi basocellulari e spinocellulari, il sole è altrettanto importante, spesso con un ruolo ancora più evidente dell’esposizione cumulativa nel corso della vita. Per questo la prevenzione non riguarda solo “controllare i nei”, ma anche proteggere la pelle dal sole, evitare lettini abbronzanti, riconoscere lesioni nuove che non guariscono e fare controlli più regolari quando il profilo di rischio è elevato.

Molti pensano che traumatizzare un neo, ad esempio graffiandolo o tagliandolo accidentalmente, possa renderlo pericoloso. È davvero così oppure si tratta di un falso mito?

È sostanzialmente un falso mito: graffiare, urtare o tagliare accidentalmente un neo non lo trasforma in melanoma. Il melanoma nasce da alterazioni biologiche delle cellule melanocitarie, con un ruolo importante del danno da raggi UV e della predisposizione individuale, non dal semplice trauma meccanico. Fonti dermatologiche e oncologiche autorevoli sottolineano che non ci sono prove cliniche solide che un singolo graffio o trauma accidentale su un neo causi un melanoma. Detto questo, il trauma può creare confusione. Un neo graffiato può sanguinare, infiammarsi, fare crosta o dare fastidio per qualche giorno, come qualunque altra piccola ferita cutanea. Il problema nasce quando il sanguinamento è spontaneo, ricorrente, non chiaramente legato a un trauma, oppure quando la lesione non guarisce, cambia forma, colore o dimensione. In quel caso non bisogna pensare “è colpa del graffio”, ma farla valutare dal dermatologo, perché il trauma può semplicemente aver attirato l’attenzione su una lesione che era già da controllare. Prurito, dolore, sanguinamento, croste o cambiamenti evolutivi sono infatti segnali che possono richiedere una valutazione dermatologica.