Bimbo trapiantato a Napoli, la catena di errori: “Il cuore era ghiacciato, lo abbiamo messo lo stesso”

Un "deficit comunicativo e procedurale". Ovvero: una problematica relativa sia alla comunicazione tra i membri dell'equipe, sia alle procedure da effettuare. Parole asettiche e fredde, quelle contenute nell'audit dell'ospedale Monaldi, per spiegare gli errori che hanno portato in fin di vita un bambino di due anni e quattro mesi, a cui è stato trapiantato un cuore non funzionante. Dal ghiaccio secco usato al posto di quello normale alla conferma che tutto fosse in regola, che il medico che ha effettuato l'espianto sostiene di avere ricevuto ma che nessuno dei presenti ha detto di avere dato.

Ieri è arrivata la risposta dell'Heart Team organizzato dal Monaldi per capire se fosse ancora possibile procedere con un nuovo trapianto; gli specialisti, arrivati da tutta Italia, hanno confermato il parere dell'ospedale Bambin Gesù di Roma: i danni riportati dal bimbo nei quasi due mesi collegato all'Ecmo non lo rendono adatto per una nuova operazione.

Il cuore era in un blocco di ghiaccio

E, che quell'organo fosse danneggiato, i medici lo avevano capito. Anche se era ormai troppo tardi. Quando lo avevano tirato fuori dal contenitore era chiaro che non fosse stato conservato alla temperatura adatta, ovvero intorno ai quattro gradi, ma che qualcosa fosse andato storto: era inglobato in un blocco di ghiaccio, ci hanno messo altri venti minuti per tirarlo fuori.

E hanno dovuto usarlo lo stesso: al piccolo era stato già espiantato il cuore, l'unica scelta era lasciarlo morire o tentare un'operazione disperata. "All'apertura del contenitore termico – scrive Repubblica, riportando le informazioni contenute nell'audit dell'ospedale napoletano – risultava impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente inglobato in un blocco di ghiaccio".

Il contenitore usato per il trasporto

Nell'audit si evidenzia anche il problema relativo al contenitore usato per il trasporto dell'organo. Un modello datato, privo di controllo della temperatura interno e di termostato esterno, caratteristiche invece presenti sul moderno Paragonix. Il Monaldi possiede contenitori di questo tipo dal 2023 e attualmente ne ha tre, ma l'equipe ha dichiarato di non essere a conoscenza di questa disponibilità.

I medici erano stati inoltre invitati via mail alla formazione per utilizzare il nuovo dispositivo, ma non sarebbe mai stata fatta. Anche il contenitore "vecchio", però, sarebbe andato bene, se fosse stato utilizzato nel modo corretto.

Il ghiaccio secco al posto di quello naturale

Nei verbali dell'audit, ovvero dell'indagine interna del Monaldi, viene ricostruita quella notte del 23 dicembre, quando i sanitari del Monaldi sono andati da Napoli a Bolzano per andare a prendere il cuore che si è appena reso disponibile per il bimbo di Nola. Partenza a Capodichino alle 4.30, arrivo alle 8.15 a destinazione.

La dottoressa Gabriella Farina afferma che, dopo aver prelevato il cuore e averlo messo nei tre sacchetti sterili e nel secchiello per il trasporto, ha chiesto al personale di sala altro ghiaccio, perché quello portato da Napoli non era sufficiente. Il collega Vincenzo Pagano sostiene che, a quel punto, uno dei membri della sala operatoria ha versato nel contenitore quello che sembrava normale ghiaccio tritato. In realtà, dice il Monaldi, quello era ghiaccio secco, ovvero anidride carbonica che porta la temperatura a -79 gradi: un abisso rispetto ai 4 gradi necessari per preservare quel cuore.

L'operazione di trapianto di cuore

Da Bolzano hanno avvisato quindi Napoli che il cuore andava bene e il piccolo è stato portato in sala operatoria. L'equipe è tornata al Monaldi e, alle 14.30, il contenitore termico è arrivato in sala operatoria. Guido Oppido, il medico incaricato dell'intervento, afferma di avere chiesto conferma della presenza dell'organo e della corretta esecuzione delle procedure di conservazione e che, alle risposte affermative, ha proceduto con l'espianto del cuore malato al piccolo. Solo alla fine della cardiectomia, ovvero la rimozione del cuore, si sarebbero accorti che l'altro organo era congelato.

Venti minuti per tirarlo fuori dal blocco di ghiaccio, altro tempo per staccarlo dai sacchetti in cui era stato inserito. Nonostante ci fosse il forte sospetto che l'organo fosse stato danneggiato, prosegue il medico, è stato deciso di procedere ugualmente con l'impianto perché, in quelle condizioni, non c'erano alternative.

Il cuore, però, non è ripartito. E, dopo tre ore, i medici hanno inoltrato la richiesta urgente per la disponibilità di un nuovo organo e hanno deciso di usare l'Ecmo, ovvero il macchinario a cui il bimbo è ancora collegato, unico a tenerlo in vita, e che ha prodotto, vista la lunga permanenza, dei gravi danni agli altri organi.

L'errore di comunicazione

Prima dell'espianto dell'organo ci sarebbe stato, però, un problema comunicativo tra i membri dell'equipe. Come evidenzia Repubblica, Oppido sostiene di avere ricevuto un "si" alle sue domande sulla conformità dell'organo e di avere quindi proceduto con l'espianto. Nessuno degli operatori presenti in sala operatoria, però, "cioè cardiochirurghi, coordinatore infermieristico, tecnico perfusionista, infermieri, ha dichiarato di aver fornito risposta affermativa esplicita".