Crans-Montana, cosa succede ora ai ragazzi ustionati: “Il trapianto di pelle è solo il primo passo”

Sono 11 i ragazzi rimasti feriti nella strage di Crans-Montana ricoverati all'ospedale Niguarda di Milano. Come aveva già spiegato il 2 gennaio Franz Wilhelm Baruffaldi Preis, direttore del Centro Ustioni del Niguarda, parlando di uno dei pazienti più gravi, in caso di ustioni profonde è fondamentale intervenire chirurgicamente il prima possibile per asportare il tessuto necrotico ed evitare così il rischio di infezioni.

L'ospedale meneghino è infatti anche sede di una delle banche dei tessuti attive in Italia. Si tratta di strutture sanitarie speciali che hanno il compito di prelevare, conservare e mettere a disposizione in caso di necessità pelle umana da donatori. In realtà però il trattamento di un'ustione grave non si esaurisce nel trapianto di pelle. Questa è infatti solo una delle fasi di un processo molto più complesso e articolato che si sviluppa in più interventi chirurgici. In questo approfondimento abbiamo spiegato cos'è la bromelina, un farmaco usato nelle fasi iniziali delle ustioni gravi.

Il professor Franco Bassetto, presidente della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva-rigenerativa ed Estetica (SICPRE) e direttore dell'UOC Grandi Ustionati dell'Azienda Ospedaliera di Padova, ha spiegato a Fanpage.it cosa definisce un'ustione grave, come viene trattata, quali sono i rischi e perché l'ustione non si limita a danneggiare la pelle, ma è una malattia che interessa tutto il corpo.

Quali sono le ustioni che richiedono l'intervento chirurgico?

Le ustioni vengono classificate in tre gradi, in base alla profondità. Questo significa che più l'alta temperatura resta a contatto con la pelle, più il danno è profondo. Il primo grado è caratterizzato dall’arrossamento tipo la scottatura solare. L'ustione di secondo grado invece scende nella pelle dall'epidermide al derma.

Se è un secondo grado superficiale, con le tipiche bolle chiamate flittene, scende nell'epidermide più profonda e coinvolge il derma superficiale, quindi l'ustione riesce a guarire spontaneamente. Se invece l'ustione è più profonda e interessa maggiormente il derma si parla di ustione di secondo grado profondo. In questo caso, essendo coinvolto il derma, le capacità di riepitelizzazione spontanea non ci sono più.

Quindi è necessario l'intervento chirurgico?

Esatto, dal secondo grado profondo fino al terzo grado, che coinvolge invece tutto il derma o addirittura gli strati al di sotto della pelle, come il muscolo o l'osso (si parla di carbonizzazione) l'ustione è chirurgica.

Come si interviene in caso di ustione chirurgica?

Prima di tutto i tessuti ustionati e carbonizzati devono essere asportati il prima possibile, perché formano un ambiente ideale per la contaminazione batterica e quindi per il rischio di infezione, e nei casi più gravi di sepsi, che nelle ustioni è la seconda causa di morte, in ordine di tempo, dopo lo shock emodinamico. Ecco perché i ragazzi ustionati nell'incendio di Crans-Montana sono stati subito sottoposti a interventi chirurgici.

Questo intervento si chiama escarectomia, ovvero l'asportazione dell'escara, la parte carbonizzata della pelle. Ovviamente, se i tessuti bruciati vengono asportati, si espongono tessuti vitali e quindi è necessario coprirli e proteggerli nello stesso intervento.

Questo intervento si fa in una volta sola?

Assolutamente no. In questi giorni stiamo leggendo che all’ospedale Niguarda le sale operatorie sono sempre attive 24 ore su 24 anche se i pazienti ustionati ricoverati sono 11 perché l’escarectomia è comunque un trauma chirurgico importante. Chiaramente un paziente che ha ustioni per il 60% della superficie corporea non può essere sottoposto all’asportazione di tutto quel tessuto in una volta sola. È necessario procedere con più interventi per permettere al paziente di reggere l’operazione e stabilizzarsi tra un intervento e l’altro.

Come vengono coperti?

Ci sono due fasi. La prima, subito dopo e contestualmente all'asportazione dei tessuti ustionati, consiste nel coprire le aree rimaste esposte con pelle di banca, detta anche pelle omologa, ovvero da donatore. Questa viene preparata e conservata nelle banche di tessuti. Fortunatamente in Italia abbiamo una rete molto diffusa ed efficiente, come stiamo vedendo in questi giorni di emergenza.

Se non c'è disponibilità di pelle umana?

Se la pelle umana non è disponibile o non è sufficiente, si possono utilizzare sostituti dermici di origine animale, come dal pesce, dalla pecora, dal maiale o dal bue, che sono stati precedentemente decellularizzati. Questo è un passaggio fondamentale perché serve a privare il tessuto del potere di immunocompetenza e permettere quindi all'organismo che lo riceve di tollerarlo, almeno temporaneamente.

In cosa consiste la terza fase?

Questa copertura con pelle omologa o tessuto animale è fondamentale per proteggere le parti vitali rimaste esposte, ma anche per permettere al paziente di stabilizzarsi ulteriormente. Ricordiamo che l'ustione è una vera e propria malattia, anche molto grave, che colpisce tutti gli organi e apparati, non solo la pelle.

In genere sono necessari circa 15 giorni, durante i quali i pazienti migliorano le loro condizioni generali, ad esempio chi è intubato, si stabilizza e può essere estubato. Dopo questa fase di recupero si procede con la terza fase chirurgica dell'ustione, ovvero la ricostruzione, che porterà alla guarigione vera e propria.

Come avviene la ricostruzione di un tessuto ustionato?

La ricostruzione si può fare con gli innesti di pelle prelevati dallo stesso paziente oppure con i lembi di chirurgia plastica, attraverso varie tecniche rigenerative che sono oggi la grande novità della chirurgia delle ustioni.

Perché è necessario sostituire la pelle donata con quella del paziente?

La pelle donata non appartiene al paziente quindi è soggetta a rigetto, ma è possibile lasciarla circa due settimane, tra la seconda e la terza fase, perché l'ustione provoca nei pazienti una grave immunodepressione e il rigetto avviene più tardi rispetto a quanto accadrebbe in condizioni normali.

Questo accade perché l'ustione è una malattia che deprime moltissimo il sistema immunitario e questo permette al paziente di tollerare la pelle omologa almeno in un primo momento. In realtà, dopo due settimane però il corpo la riconosce come estranea e il sistema immunitario si attiva per rigettarla. Ecco perché poi si procede con la terza fase.

Se un paziente ha ustioni estese in tutto il corpo dove si preleva la pelle per gli innesti?

Negli ustionati gravi, ovvero quando le ustioni superano il 20% di tutta la superficie corporea (come nel caso dei ragazzi di Crans-Montana), in chirurgia utilizziamo una tecnica che serve a ovviare a questo problema, quella degli innesti a rete.

Cosa sono gli innesti a rete?

Questa tecnica consiste nel passare la pelle prelevata sotto un macchinario che crea una rete, ovvero espande la porzione effettivamente prelevata, quindi non è più un rapporto pelle donata/area da coprire di 1:1, ma diventa di 1:2 fino anche a 1:6. Questa tecnica permette di usare meno cute donatrice per più area ricevente.

Grazie a questa rete il paziente guarisce perché da questa riparte la progressione dei cheratinociti, ovvero le cellule dell'epidermide, e quindi la pelle può rigenerarsi.

La guarigione è definitiva?

Gli ustionati gravi in genere hanno bisogno di più interventi nel corso della loro vita, perché c'è sempre la speranza di ottenere un ulteriore miglioramento, sia dal punto di vista estetico che funzionale. Ma è importante guardare al futuro di questi ragazzi con speranza perché negli anni la chirurgia delle ustioni si è molto evoluta. Un tempo aveva un approccio per lo più riparativo, ovvero puntava alla cicatrizzazione, lasciando spesso cicatrici anche molto evidenti e a volte deformanti. Oggi invece si parla di chirurgia delle ustioni rigenerativa.

Le tecniche rigenerative che si utilizzano oggi permettono esiti migliori, più elastici, meno retraenti, molto lontani dagli esiti cicatriziali che in passato eravamo abituati a vedere dopo ustioni gravi.